Aanmelden 18+

Persoonsgegevens

Let op: Je kunt niet aanmelden op dit moment. Er geldt per 11 december 2025 een tijdelijke aanmeldstop voor cliënten in de leeftijd tot en met 23 jaar. De reden voor deze aanmeldstop is dat we momenteel kampen met onderbezetting. Overleg eventueel met je huisarts voor alternatieven.
Wanneer wij vóór 11 december 2025 een verwijzing/beschikking voor jou/jouw kind hebben ontvangen, kun je wel aanmelden via onderstaand formulier.

Wil je aanmelden voor behandeling van een eetstoornis?: *

Nee, dan kun je de aanmelding invullen

Ja, dan is er helaas geen aanmelding mogelijk (lees de info via het rode bolletje)

Afhankelijk van je hulpvraag kom je mogelijk in aanmerking voor een volledig online behandeling. Sta je hiervoor open?: *

Ja

Nee

Misschien

Ingevuld door (voornaam, achternaam): *

Naam voluit (achternaam, voornamen): *

Geslacht: *

Man

Vrouw

Anders

Geboortedatum (xx-xx-xxxx): *

Adres: Straatnaam + huisnummer: *

Postcode: *

Woonplaats: *

(Mobiel) telefoonnummer: *

E-mailadres: *

Let op:

Op dit emailadres ontvang je ook de uitnodiging voor het cliëntportaal: je persoonlijke online omgeving waar je je behandeldocumenten en afspraken kunt inzien.

Burgerservicenummer (BSN): *

Uit welk land is het ID document afkomstig (indien buitenlands)?:

Documentnummer legitimatie: *

Bestaan er problemen bij of tussen gezinsleden?:

Nee, behalve mijn eigen klachten

Ja, hiervoor is hulpverlening betrokken

Ja, er is (nog) geen hulpverlening betrokken

Naam huisarts: *

Plaats huisarts: *

Telefoonnummer huisarts: *

Heb je een verwijsbrief?: *

Ja

Nee

Niet nodig (ik was korter dan een jaar geleden nog in behandeling bij Apanta)

Let op:

de wachttijd gaat in op het moment dat de aanmelding én de verwijzing door ons ontvangen zijn:

Zorgverzekeraar: *

Polisnummer: *

Wat is je hoogst genoten opleiding? (bijvoorbeeld: basisschool, VMBO, MBO, HBO, WO): *

Aanmelden voor jongeren van 18 t/m 23 jaar

Wanneer je wilt aanmelden voor Engelstalige behandeling kun je dit formulier niet gebruiken.
Je vult dan het aanmeldformulier International in via deze link.

Persoonsgegevens 1/7

Persoonsgegevens

Let op:

Let op:

Aanmelden voor jongeren van 18 t/m 23 jaar

Wanneer je wilt aanmelden voor Engelstalige behandeling kun je dit formulier niet gebruiken.Je vult dan het aanmeldformulier International in via deze link.

Persoonsgegevens 1/7

Persoonsgegevens

Let op:

Let op:

Wanneer je wilt aanmelden voor Engelstalige behandeling kun je dit formulier niet gebruiken.
Je vult dan het aanmeldformulier International in via deze link.