Aanmelden voor jongeren van 18 t/m 23 jaar

Vragen of hulp nodig?

Heb je vragen of loop je tegen problemen aan bij het invullen van het formulier? Neem gerust contact met ons op, we helpen je graag!

Persoonsgegevens 1/6

Persoonsgegevens

Wanneer je wilt aanmelden voor Engelstalige behandeling, is dit alleen mogelijk voor Mono-ggz (basis). Vul dit formulier in of gebruik het formulier International via deze link.

Wil je aanmelden voor een eetstoornis of voor psychodiagnostisch onderzoek (ADHD of ASS)?: *

Nee, dan kun je de aanmelding invullen

Ja, dan is er helaas geen aanmelding mogelijk (lees de info via het rode bolletje)

Afhankelijk van je hulpvraag kom je mogelijk in aanmerking voor een volledig online behandeling. Sta je hiervoor open?: *

Nee

Misschien

Ingevuld door (voornaam, achternaam): *

Wat is je relatie tot diegene die je aanmeldt?: *

Naam voluit (achternaam, voornamen): *

Geslacht: *

Man

Vrouw

Anders

Geboortedatum (xx-xx-xxxx): *

Adres: Straatnaam + huisnummer: *

Postcode: *

Woonplaats: *

(Mobiel) telefoonnummer: *

E-mailadres: *

Let op:

Op dit emailadres ontvang je ook de uitnodiging voor het cliëntportaal: je persoonlijke online omgeving waar je je behandeldocumenten en afspraken kunt inzien.

Burgerservicenummer (BSN): *